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“健康是幸福生活最重要的指標”，基本醫保制度則是保障全民健康的重要基石。為適應人口流動背景下的醫療保障需求，我國于2016年啟動了住院費用跨省直接結算工作，由國家人力資源和社會保障部和原國家衛生計生委分別對城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的參保人群建立了跨省就醫直接結算管理辦法，即《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）和《關于印發全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案的通知》（國衛基層發〔2016〕23號）。截至2022年5月底，全國住院費用跨省直接結算已聯網定點醫療機構5.71萬家，基本覆蓋了所有一至三級定點醫院，已成為保障異地就醫人員基本醫保權益的重要制度安排。
隨著人口流動呈現規模大幅增加和家庭化流動趨勢日漸明顯等特點，跨省就醫人員對基本醫保直接結算的需求不斷迭代，跨省就醫直接結算服務體系經歷了機構整合、服務拓展、放管服等一系列改革，在不斷滿足跨省就醫人員醫保服務需求，減輕群眾異地就醫負擔，優化結算流程等方面做出了大量的有益嘗試，人民群眾獲得感持續提升。在此背景下，原有的管理辦法已不能完全涵蓋當前的跨省就醫直接結算業務，亟需對其進行整合更新以適應當前的工作需要，從而在深化醫保制度改革框架下引領直接結算服務體系的高質量發展。
《國家醫療保障局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》）的出臺，為十四五期間開展基本醫保跨省異地就醫直接結算工作提供了行動指南，具有里程碑意義。《通知》重點從備案管理、基金支付、結算管理、資金管理和結算能力建設5個方面對做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作進行了全面部署，并對群眾普遍關心的關鍵環節提出了更為細化的管理要求。總體來看，《通知》體現了以下三個亮點：
一是人群全覆蓋。《通知》在原有“異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員”四類跨省異地就醫備案人員基礎上，增加了其他臨時異地就醫人員，并規定將異地急診、搶救人員按照視同備案人員管理，至此，實現了跨省異地就醫人員的全覆蓋。
“備案管理”作為異地就醫的第一步，是保證異地就醫人員公平享受直接結算待遇的“起點”，也是維護良好就醫秩序、落實分級診療要求的重要管理機制。對于異地急診、搶救人員的備案身份早已得到各地認可，并一直屬于異地就醫可報銷范圍。對于其他臨時異地就醫人員，則經歷了審核到承諾的發展過程。
“異地就醫身份認定標準”是備案的基礎，它決定了參保人是否符合“合情合理的異地就醫”的前提條件。從我國1.25億跨省流動人口情況來看，異地安置養老、長期居住、常駐異地工作等人群雖然均具有跨省異地就醫的客觀需求，但其經濟社會狀況的不同造成了證明其長期異地生活狀態的難度存在差異。當前備案審核過程中對于以居住為目的的人員主要以戶口本、居住證、房產證為審核依據，對于以工作為目標的人員主要以工作證明為審核依據，但從大部分地區情況來看，以上證明往往還需要有居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規就業等前置條件，造成了一部分在省外長期居住的人群難以通過正規渠道證明自己的身份，2017年流動人口監測數據顯示，僅有59.4%的人員擁有固定期限或非固定期限的勞動合同，21.9%的跨省流動人員不知曉或未獲得流入地的居住證或暫住證，這些現實阻礙了其及時享受異地就醫直接結算服務，也是制約“直接結算率”提升的重要原因。近年來，部分地區以深化“放管服”改革為契機，出臺補充政策放開了對備案環節“證明材料”的限制，開通了“承諾制”自助備案，2021年已有90個統籌地區在備案前不再要求提交證明材料，通過“個人承諾”實行備案，而另外一部分地區在分析實際情況的基礎上也普遍采取“一事一策”的方案對其進行報銷。總體來說，各地對臨時異地就醫人員的合理性達成了一定共識，需要從政策層面對這部分人員的備案管理給予支持，這既是提高異地就醫直接結算效率的必然選擇，也是踐行“公平醫保”的內在準則。
在擴大備案人員范圍的基礎上，《通知》還對備案有效期、報銷政策等方面同步提出了管理規定，以此通過支付杠桿和事后監管手段引導群眾“用腳投票”，不讓備案成為異地就醫直接結算的“卡脖子”政策。
二是服務重標準。標準化是保障服務效率和公平性的內在要求，也是實現智能化的重要基礎，其前提是精細化。《通知》提出“2022年底前，基本統一全國住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策和經辦流程”的目標任務，從其內容來看，一個鮮明特色是對跨省異地就醫直接結算環節的服務基準、服務效率以及政策發展過程存在的異常情況處理進行了統一規范，進一步明確了“基本醫療有保障”的政策導向，如在轉診條件中規定：“不得將在本地住院作為開具轉診證明的先決條件，有效期內不得限制參保人在就醫地就診次數。”
在此之前，國家層面對于跨省就醫直接結算服務體系僅做框架性規定，如“先備案、選定點、持卡（碼）就醫”的基本流程和“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的政策模式，各統籌地區根據本地的人口流動情況、醫療資源水平、經辦服務能力等客觀情況自行確定備案期限、轉診流程和服務時限，這種“統一規劃，分布設計”的思路是適應直接結算政策建立之初的發展需求的。隨著直接結算政策逐步成熟，醫保管理部門對跨省就醫管理流程有了更具體的認識，在與參保人員、定點醫療機構溝通協作過程中也逐步形成了相對固化的模式，具備了由“分布設計”向“頂層設計”的政策實施條件。深化醫保制度改革提出，“優化醫療保障公共服務”要推進醫療保障公共服務標準化規范化。跨省異地就醫直接結算服務作為涉及人群最為廣泛的公共服務內容之一，其標準化和規范化水平不僅有利于提升不同地區跨省就醫直接結算待遇的公平性，也能夠一定程度上簡化就醫地及定點醫療機構的結算服務，對于促進基本醫保制度更加成熟定型具有重大意義。
三是業務強協同。作為一項跨區域醫保業務，跨省異地就醫直接結算具有多主體、多業務線條、多響應頻率的泛協同需求。自2016年全面啟動以來，跨省異地結算人次大幅增長，覆蓋的定點醫療機構數量和結算服務內容不斷拓展，對各統籌地區醫保部門和醫療機構之間的業務協同提出了更高要求。2019年，國家醫保局開始依托國家異地就醫結算系統業務協同管理模塊探索建立業務協同管理工作機制。本次《通知》進一步明確國家、省、市業務協同管理的責任，從問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升各級醫保經辦機構業務協同管理能力。
除此以外，《通知》還對“急診”、“外傷”、“院外購藥”等異地就醫直接結算常見場景下的處理原則進行了規范，與雙通道管理、兩定管理等政策機制進行了銜接。經過強化的業務協同機制，在為轉診備案、入院登記、直接結算、資金清算等核心環節的順暢銜接提供了政策支撐基礎上，更加注重由“管理”向“治理”的理念轉變，進一步提升了跨省異地就醫直接結算服務質量，有助于增強人口流動背景下的醫保公共服務效能。
展望十四五，我國的基本醫保制度將走向更加成熟定型。面臨人口流動、老齡化、就業方式多樣化等客觀形勢，跨省異地就醫直接結算工作既是滿足各類人民群眾獲得基本醫療保障權益的必要補充，也是保證人力資源自由流動促進經濟發展的重要支撐，充分體現了醫療保障制度在社會經濟發展中發揮的穩定器和助推器作用。《通知》為十四五階段的直接結算工作提供了基本遵循，將進一步推動跨省異地就醫管理的標準化、協同化和均等化，從而不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（來源：中國醫療保險）
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