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國家醫保局近日發布《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》（以下簡稱：《統計公報》）。從《統計公報》公布的數據來看，醫保全民覆蓋的基本態勢依然牢固，基金運行安全平穩，醫保的職能作用有效發揮，醫保的戰略購買者角色特征日漸凸顯，人民群眾得到了更多的醫保實惠。這一切，既為實施醫保“十四五”規劃開好了頭、起好了步，也為醫保應對我國日益嚴重的人口老齡化所帶來的挑戰，夯實了財務基礎，做好了政策準備，從而為醫保事業的平穩運行、可持續發展積蓄了后勁。

一、制度平穩運行的基礎更加厚實

對于我國而言，醫保制度運行是否平穩可以用三個指標來予以判斷：一是制度覆蓋面是否一直維護在一個較高水平上，體現的是人民群眾對制度的認可程度，也就是制度的群眾基礎；二是制度運行的財務狀況是否一直保持良好，體現的是制度可持續發展的經濟基礎；三是信息技術是否已經在醫保系統得到全面廣泛的應用，體現的是醫保管理服務的技術基礎。由于異地就醫直接結算對醫保信息系統的應用要求相對比較高，因此，異地就醫直接結算數據可以在一定程度上反映醫保部門應用信息技術的廣泛程度以及能力水平。

（一）醫保全民覆蓋態勢十分穩固

根據《統計公報》發布的數據，截至2021年底，全國基本醫療保險參保人數136297萬人。而根據《2021年國民經濟和社會發展統計公報》發布的數據，截止2021年年末，全國人口141260萬人。據此計算，2021年基本醫保參保率達到96.49%，如果扣減不在參保范圍的人員（如現役軍人等），實際參保率將更高。自國家醫保局2018年組建以來，參保率一直穩定在95%以上，說明醫保全民覆蓋的態勢十分穩固。

再來看另一組數據。截至2021年底，職工醫保參保人數35431萬人，比上年增加976萬人；城鄉居民參保人數100866萬人，比上年減少0.8%。而從總體上來看，2021年參保人數比2020年增加166萬人（2020年參保人數為136131萬人）。意味著更多原參加城鄉居民醫保的人轉而選擇參加待遇水平更高的職工醫保，說明人民群眾的醫保意識在不斷提升。

（二）醫保制度財務狀況總體良好

2021年，基本醫保（含生育保險）基金收入增長率15.6%，略高于14.3%的基金支出增長率，繼續保持“收支平衡，略有結余”的基本態勢，說明醫保制度運行平穩，財務狀況總體良好，為醫保可持續發展提供了資金保障。

截至2021年底，全國基本醫療保險（含生育保險）基金累計結存36156.30億元，累計結存額比上年多4656.3億元，醫保制度運行的財務基礎更加堅固，更為重要的是為醫保制度的持續深化改革奠定了堅實的經濟基礎。

（三）異地就醫直接結算廣泛開展

據了解，目前所有統籌地區都已開通住院和普通門診費用跨省直接結算、跨省異地就醫線上備案。2021年，已開通聯網直接結算醫療費用的定點醫療機構4.56萬家，比2020年多了0.12萬家；聯網直接結算醫藥費用的定點零售藥店8.27萬家，門診費用跨省直接結算達到949.60萬人次；住院費用跨省直接結算達到440.59萬人次，比2020年多了140.36萬人次。

枯燥的數字背后是千千萬萬異地就醫患者醫療權益的切實保障，而這一切醫保權益之所以能夠順利實現離不開功能強大的醫保信息系統提供的技術支持。這也從一個側面說明，經過多年努力，醫保事業發展已經有了厚實的醫療保障信息系統提供技術支撐，從而有力地保障并推動著醫保管理服務水平的不斷提升。

二、人民群眾的醫保待遇鞏固完善

各級醫保局組建以來，堅持以人民健康為中心的服務理念，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，著力完善并不斷鞏固人民群眾的醫保待遇，藥品目錄持續擴大，集采工作有序開展，保障水平穩步提升，人民群眾的醫保獲得感、幸福感、安全感明顯提升。從數據上看，2021年，全國醫保工作依然保持并延續著這一態勢。

（一）藥品目錄不斷擴容

2021年，國家醫保局發布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》共收載西藥和中成藥共2860種，其中，西藥1486種，中成藥1374種，年內新納入藥品74個。另含中藥飲片892種。這是國家醫保局自組建以來，連續第三年發布醫保藥品目錄，也是連續第三次實行醫保藥品目錄的動態調整、總量擴容。更多的藥品被納入醫保目錄，意味著人民群眾能夠享受到更多的醫保實惠，更為優質的醫療保障。

特別值得一提的是，國家醫保局自2018年成立以來，充分發揮醫保部門的職能作用，連續4次開展醫保藥品目錄準入談判，累計將250種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。2021年，協議期內221種談判藥報銷1.4億人次。通過談判降價和醫保報銷，年內累計為患者減負1494.9億元。

（二）集采工作持續開展

為進一步降低人民群眾使用藥品和藥用耗材的費用負擔，醫保部門充分利用其作為醫藥服務購買第三方的集團購買力，持續組織開展藥品和醫用耗材的集中帶量采購工作，藥耗價格進一步降低。

根據《統計公報》發布的數據，2021年，開展三批國家組織藥品集中帶量采購，涉及122個品種，平均降價52%。開展國家組織人工關節集采，髖關節平均價格從3.5萬元降到7000元左右，膝關節平均價格從3.2萬元降至5000元左右，平均降價82%。另據了解，42個胰島素專項集采品種平均降價48％，再加上人工髖關節、膝關節集采產品的降價，預計惠及近1100萬患者，每年減負近300億元；前五批國家集采藥品和冠脈支架，2021年節省藥耗費用近1700億元。

（三）保障水平持續鞏固

隨著我國基本醫療保障制度的不斷完善，參保群眾在2021年的待遇保障水平進一步得到鞏固。主要體現在如下三個方面：

一是職工醫保政策范圍內住院費用基金支付比例84.4%，其中：三級、二級、一級以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付比例分別為83.4%、86.9%、87.9%；居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例69.3%，其中：三級、二級、一級及以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付分別為64.9%、72.6%、77.4%。參保患者政策范圍內的住院醫療費用報銷比例繼續維持在一個合理的水平區間內。

二是享受各項生育保險待遇1321萬人次，比上年增加154萬人次，比上年增長13.2%。生育保險人均生育待遇支出為 22261元，比上年增長1.3%。

三是全國累計實施門診和住院救助10126萬人次，比上年增加1722萬人次；次均住院救助1074元，比上年增加18元。

三、面對醫保的未來挑戰謀篇布局

隨著我國老齡化程度的不斷加深，醫保基金將面臨著越來越嚴重的支付壓力，制度的可持續性也將面臨著越來越嚴峻的挑戰，迫切需要醫保部門未雨綢繆，提前做好應對未來的各項可知以及未知的各項風險和挑戰的準備。為此，2021年醫保部門重點開展了如下三項工作：

（一）全面啟動醫保支付方式改革

截至2021年底，全國30個按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市和71個區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段。

據了解，三年試點取得了明顯成效，試點城市的醫療費用支出、尤其是住院費用的持續快速增長趨勢得到有效控制，參保人就醫的自費比例也有所下降，醫療費用負擔減輕，醫保基金的使用效率進一步提高，也在一定程度上發揮了對醫療服務市場的調控作用，推動分級診療，形成科學有序就醫格局，促進并支持了醫藥衛生事業的健康發展，初步實現了醫-保-患三方共贏的局面。

為進一步擴大試點成效，加快建立一整套管用高效的醫保支付機制，2021年11月19日，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確要求實現“四個全面覆蓋”，即：從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

（二）常態化制度化開展基金監管

醫保基金是醫保制度正常運行的經濟基礎，只有基金安全才能保證制度行穩致遠。加強醫保基金監管是維護醫保基金安全、促進醫保基金有效使用的重要舉措，也是維護廣大人民群眾醫保合法權益的必要手段。長期以來，黨中央、國務院一直十分重視醫保基金監管工作，作出了一系列重要的決策部署，頒發了一系列法規政策文件。國家醫保局自組建以來，組織開展了一系列強化基金監管的重大行動，常態化、制度化、規范化、系統化的醫保基金監管工作體系機制已初步形成，從而為醫保事業的平穩健康可持續發展奠定了非常重要的行政管理基礎。

2021年，醫保部門繼續開展行政部門專項檢查和醫保經辦機構日常核查工作，成效依然顯著，醫保基金更加安全。根據《統計公報》公布的數據，全國醫保部門在2021年共檢查定點醫藥機構70.8萬家，處理違法違規機構41.4萬家，其中解除醫保服務協議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫療費用聯網結算6472人，移交司法機關1789人。全年共追回醫保資金234.18億元。組織開展飛行檢查30組次，檢查定點醫療機構68家、醫保經辦機構30家，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

（三）有序推進長期護理保險工作

根據《第七次人口普查統計公報》發布的數據，以2020年11月1日零時為標準時點，我國總人口14.4億人，60歲及以上人口占全部人口18.7%，其中：65歲及以上人口占全部人口13.5%。上述數據說明我國已抵達深度老齡化社會的門口，不久就將進入真正意義上的老齡社會。隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，因年老體弱多病而喪失生活自理能力的老人數量將不斷增加，在人口流動加快和家庭結構小型化的現實背景下，社會化長期護理服務需求將越來越迫切。

國家醫保局高度重視長期護理保險工作，在充分肯定地方開展長期護理保險試點工作取得初步成效的同時，并在2020年作出進一步擴大長期護理保險制度試點的重大決策部署。據統計，2021年，全國49個試點城市中參加長期護理保險人數共14460.7萬人，享受待遇人數108.7萬人。2021年基金收入260.6億元，基金支出168.4億元。長期護理保險定點服務機構6819個。護理服務人員30.2萬人。

（來源：中國醫療保險）