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隨著老齡化的加劇，尤其是勞動力總?cè)丝诔尸F(xiàn)減少的趨勢下，現(xiàn)收現(xiàn)支的社保體系面臨持續(xù)的挑戰(zhàn)。如果僅從醫(yī)保來看，一方面，隨著職工退休比的持續(xù)下降，職工醫(yī)?；I資壓力逐漸增大，需要持續(xù)補充在職職工人數(shù)以減緩職工退休比下降速度。另一方面，老齡化加大了醫(yī)療開支，加速了醫(yī)保資金的消耗，特別是隨著人口出生高峰人群集中退休之后，如何在擴大統(tǒng)籌資金池的同時提高醫(yī)保資金的使用效率更為關(guān)鍵。

從國家醫(yī)保局歷年發(fā)布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》來看，全國醫(yī)保參保人數(shù)一直穩(wěn)定在95%以上，但與職工醫(yī)保參保人數(shù)持續(xù)增長相比，居民醫(yī)保參保人數(shù)出現(xiàn)持續(xù)下降。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并之后，2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)達到巔峰，為10.28億人，此后逐年下滑，2021年為10.09億人，3年間減少了1900萬人。而同期，職工醫(yī)保參保人數(shù)從不到 3.2億上升到超過3.5億，增加了超過3700萬人。

從趨勢上來看，職工醫(yī)保參保人數(shù)的增加有助于醫(yī)保的可持續(xù)性。由于職工醫(yī)保的繳費水平較高，能夠依靠自身去覆蓋醫(yī)療開支，不需要財政補貼投入，也有助于降低政府的財政壓力。不過，職工退休比持續(xù)處于下降中，從2012年的3下降到2021年的2.8，如果剔除農(nóng)民工，職工退休比從2.29下降到2.18。當(dāng)然，職工退休比近年來有所反彈，從2016年的2.78回到2.8左右，這主要是得力于更嚴(yán)格的醫(yī)保管理政策，更多符合職工醫(yī)保要求的人群被納入到保障當(dāng)中，比如從職工醫(yī)保參保者按照單位類型上來看，靈活就業(yè)人員占參保人數(shù)的比例已經(jīng)從2012年的10%增加到了2021年的13.7%。

而居民醫(yī)保的繳費水平仍有待提高，由于居民醫(yī)保中高達2/3左右的繳費來自財政補貼，總體待遇水平提高主要依靠政府的支付能力。但從繳費比例來看，強化個人繳費責(zé)任是居民醫(yī)保的長期趨勢。2019年財政補助占居民醫(yī)保繳費的比例為70%，而在2015年之前這一比例高達79%，未來居民醫(yī)?；I資個人繳費的比重應(yīng)該會持續(xù)增加。

如果從基金收入和開支增速對比來看，職工醫(yī)保在2021年扭轉(zhuǎn)了自從2018年以來的不利局面，在連續(xù)3年的開支增速超過收入增速之后，變?yōu)槭杖朐鏊俪^開支增速。但居民醫(yī)保僅是在2020年出現(xiàn)了收入增速超過開支增速，2021年延續(xù)之前的趨勢，開支增速大幅超過收入增速。這說明職工醫(yī)保開源能力加強，尤其是通過持續(xù)納入類似靈活就業(yè)的參保人員方面。

但是，居民醫(yī)保參保的開支增速再次出現(xiàn)高增長，這對基金的可持續(xù)性提出了明顯的挑戰(zhàn)。在2012年到2021年這9年當(dāng)中，居民醫(yī)保有6個年份的開支收入增速高于收入增速。居民醫(yī)保的當(dāng)年結(jié)余率近年來下降也比較明顯，雖然2020年疫情期間因為就診減少導(dǎo)致增長到10%，但2021年又下跌到6%?；鹂芍Ц对聰?shù)也是持續(xù)下降，2020年只有9個月，而2012年還有14個月。

另一方面，如果僅從醫(yī)保支付待遇來看，2021年，職工醫(yī)保年均就診人次和住院率恢復(fù)迅速，均次醫(yī)療費用增速明顯放緩，但醫(yī)保資金主要流向住院尤其是三級醫(yī)院住院的趨

勢沒有改變，其中退休人員又占據(jù)了醫(yī)保消耗的主力，隨著老齡化的加深，這一總體的趨勢將加速。

職工醫(yī)保2020年享受待遇共17.9億人次，同比下跌16%，主要因疫情影響導(dǎo)致就診量減少所致。隨著2021年疫情趨于平穩(wěn)，享受待遇人次回升到20.4億，同比上升20.8%，但仍未回升到2019年的21.2億人次這一水平。不過，如果分項來看，門慢特和住院都已經(jīng)接近2019年的水平，只有普通門急診還未恢復(fù)到疫情前的水平。

職工醫(yī)保的住院率常年高企，從2012年的14%上升到2019年的19%，經(jīng)歷了2020年的回落到16%，2021年再度回升到17.7%。2021年的回升主要集中在退休人員的住院率，達到39.5%，雖未達到2019年的43%的水平，但仍然在高位運行，在職職工則相對平穩(wěn)，從2020年的8.6%回升到9.9%，接近2019年10%的水平。

由于退休人員的住院率高企，醫(yī)保資金主要流向退休人員。2021年，“醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用中，退休人員醫(yī)療費用7461.37億元，比上年增長11.6%；在職職工醫(yī)療費用5475.08億元，比上年增長19.0%”。職工醫(yī)保的醫(yī)療總費用中，退休人員已經(jīng)占到58%。與此同時，退休人員在費用的結(jié)構(gòu)上往住院傾斜的趨勢越來越明顯。2020年，退休人員的費用結(jié)構(gòu)中，64%是住院費用，而在職員工的住院費用只占52%。退休人員的門診慢特病占比也更高，達到了14%，在職員工只有9%。在職員工的普通門急診費用占比比較高，占到39%，退休人員只有22%。

當(dāng)然，與2020年相比，2021年均次醫(yī)療費用尤其是住院費用上升的速度明顯放緩，只有2%，為12,948元。這改變了2019和2020這兩年都是6%高增長的態(tài)勢，均次醫(yī)療費用的增速得到明顯的控制。從2020年的數(shù)據(jù)來看，住院費用中，72%流向三級醫(yī)院，流向二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的分別只有23%和5%。由于醫(yī)保用戶在三級醫(yī)院就診的占比越來越高，抑制三級醫(yī)院的住院費用增速是關(guān)鍵。2021年，三級醫(yī)院的均次住院費用的增速為-0.5%，雖然一級醫(yī)院的均次住院費用出現(xiàn)了兩位數(shù)的增長，達到12.6%，但由于一級醫(yī)院住院比例較低，對整體指數(shù)的影響較小，從整體上抑制了住院費用的增速。

隨著老齡化的持續(xù)深入，尤其是在在籌資增速有限、退休人員住院率高企和三級醫(yī)院成為住院費用主要流向的現(xiàn)狀下，如何有效合理地使用醫(yī)保資金成為維系醫(yī)保可持續(xù)性發(fā)展的重要路徑。無論是高價藥和耗材的集采和談判，還是DRG、DIP改革對住院的影響，抑或是通過門診統(tǒng)籌來降低住院率等舉措，都是有效降低醫(yī)保開支增速的重要手段。未來在醫(yī)?；I資改革上仍有進一步探索的空間，財政補貼持續(xù)提升也難以避免。因此，醫(yī)保在籌資和支付的創(chuàng)新將是未來持續(xù)發(fā)展的主線，也將帶動整個醫(yī)療服務(wù)市場的改革。

（來源：中國醫(yī)療保險）