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國家醫保局4月出臺《關于做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》，意味著創新醫保支付模式改革進入一個新階段，傳統的“按病種付費”在全國范圍內會逐漸轉向統一的醫保信息平臺提供的DRG/DIP功能模塊下的風險共擔支付模式。

結合近期歷時兩年多建成全國醫保信息平臺的消息，意味著國家醫保局這個掌握著3萬億醫保資金的醫療服務和藥品耗材戰略購買者，未來可以調用全國數據，在醫保支付模式改革中對眾多醫療機構進行大數據核查，避免可能出現的醫保資金欺詐行為。

但是，新的對支付方更有利的支付模式，可能對各級醫療機構的營運模式造成重大影響。需要避免可能帶來的醫患關系緊張加劇、醫療機構分化更甚以及分級診療實施難度加大等現實問題。

“一刀切”激化資源分布失調

在DIP支付模式下，醫療服務根據各地病案歷史數據形成量化指標，隨后根據主索引和輔助目錄進行醫院和個體層面上的風險校正。因此，基于歷史數據形成量化治療的過程，意味著DIP注定是以承認現狀為根本出發點的改革。

盡管尊重現狀的做法會讓改革阻力減少，但弊端是讓一些不合理現象得不到糾正而延續下去，使歷史數據偏見和不合理現象長期存在。若DIP規則以“一刀切”的形式在整個籌資區域落地，就會低估不同區域、不同人群的現實差異。

醫療機構面對的是剛性成本，特別是某些固定成本很高的大型醫療器械。一旦形成了某個行之有效的診療模式，很難在短期內調整服務流程和服務內容。而如果面對較大的控費壓力，醫院會簡單地減少此類服務的供給甚至停止這些帶來虧損的服務類型。

有許多醫學證據表明心力衰竭患者出院后接受康復治療能極大改善預后。但是，由于保險公司不能足額覆蓋這些高價值的醫療項目，醫院傾向于讓患者以自費方式接受可能降低患者再次住院率的高價值診療項目，最終這些高價值項目的使用率偏低。

另一方面，如果醫療機構已經形成了使用低價值診療模式的先例，比如給低風險的患者進行肺部CT篩查腫瘤，給體檢患者開具大量缺乏特異性的腫瘤指標檢查等。如果不加區分，就容易讓這些不合理的醫療模式存續下來。

短期內醫院和醫生承受沖擊

在新的支付模式下，醫院會在短期內承受巨大的沖擊。但是，在最初的驚愕和困惑后，醫院能夠很快摸索出一整套對策來消解政策影響。因為單向透明的體系無法制約醫院方面的博弈行為。

由于初期DIP運行下具體參數缺乏反饋，醫院內部科室間會出現巨大的分化。某些技術含量較低的服務項目因大量醫院能夠開展，在DIP運行模式下會讓這些項目的分值快速貶值，極端情況下甚至不能覆蓋這些診療項目的成本。在這種情況下，醫生出于自身利益保護的考慮，推諉病人的現象將不可避免。

另一方面，由于醫院依然受到公立醫院考核制度的影響，一些指標，特別是對輔助藥品、高價值藥品耗材和帶量集采藥品的用量考核，會影響醫生的開方和診療行為，轉而誘導或強迫部分患者轉到醫保監管薄弱的分院、連鎖多點執業場所和各種院外藥店。后者往往只接受自費購買的途徑，客觀上形成游離于主流監管以外的醫療市場，從而成為灰色利益輸送的“溫床”。

只要新型支付模式持續的時間足夠長，醫院就能夠通過重整自身服務結構的方式應對。比如醫院間可以形成同盟，將精神衛生、康復等缺乏盈利空間的項目切割出來，形成一個專科機構。原有的醫院可以通過購買服務的方式轉移財務風險，而新成立的特種醫療機構也能夠更好地通過實際上的市場壟斷地位，在與支付方、供應商的談判中取得更大的議價權。

信息化競賽帶來馬太效應

隨著信息化程度提高，大型醫院相對規模較小的競爭者和支付方都產生了不對稱優勢。比如，大型醫院通過自身病例完全可以讓DIP分組標準透明化。目前已有大量相關的商業化應用，終身軟件許可售價不過數十萬元。這些基于國內具有代表性醫院分組器和結算數據的軟件，能夠用標桿值對照、DRG/DIP優勢分組推薦、分組模擬編碼智能校驗、病案首頁智能質控等方式模擬不同場景下的編碼報銷額度和扣費懲罰力度。這些軟件能夠實現大數據算法基礎上的醫院DRG/DIP報告系統的優化。

大數據與機器學習的“魔法”將打敗基于病案首頁的形式主義控費模式。醫院間信息化水平高低比拼，會導致醫院間的“軍備競賽”。而那些連編碼能力都不具備的基層醫院將受到最大影響，醫院間盈利情況分化會讓醫院在有限衛生預算的分配中更加不均衡，形成“強者愈強、弱者愈弱”的馬太效應。

而醫院規模的擴大并不一定提高患者的健康結局。一項包括246 家被兼并的醫院與1986 家對照醫院的對比研究結果發現，被兼并的醫院并沒有出現患者健康結局，比如30天再次住院率和死亡率方面的改善等；而患者體驗相關的指標在兼并后全面惡化。在中國，醫聯體和醫共體在過去幾年的擴張，加上具有中國特色的多院區管理制度，導致醫院雖有規模的簡單擴張，卻未能改善醫療服務結構的問題；基于簡單規模增長模式，過度側重短期營收的影響，也沒有體現以健康為中心的傾向。

如果一個地區的醫療機構足夠集中，那么醫保對這樣的超級醫院進行控費是非常困難的。DIP規則庫形成過程中包含著大量的利益博弈，最后形成的方案往往利好于更具話語權和議價能力的大型醫療機構，而服務眾多人群的基層醫療機構往往因為缺乏組織或者缺乏影響政策的倡導能力而導致利益受損。因為醫院很容易把控費的壓力轉移到患者頭上，若形成輿論風暴，則讓醫保局陷入被動。

（來源：醫藥經濟報）