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醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷增加的首要因素，也是醫(yī)療保障籌資規(guī)模不斷擴(kuò)大的根本原因；而醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善又增強(qiáng)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)對(duì)研發(fā)新技術(shù)的動(dòng)力，因此醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療保障制度之間屬于協(xié)同發(fā)展關(guān)系。從長(zhǎng)期看，因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步，人們?cè)敢鉃獒t(yī)療健康服務(wù)支付更多。然而，短期內(nèi)各國(guó)都面臨高額醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的壓力，主要原因之一是大量新藥、新醫(yī)療設(shè)備和新治療方法的涌現(xiàn)。

為確保醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，各國(guó)在完善籌資機(jī)制的同時(shí)，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保待遇，最大程度滿足民眾的健康需要。醫(yī)療保障待遇調(diào)整受各國(guó)經(jīng)濟(jì)、政治、文化、管理體制和治理結(jié)構(gòu)以及在資源分配時(shí)的價(jià)值取向等共同影響。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)：衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）的應(yīng)用和創(chuàng)新支付

將新藥物、設(shè)備和技術(shù)納入保障范圍的決策過(guò)程依賴于一套定義明確的標(biāo)準(zhǔn)，將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）結(jié)果與基于價(jià)值的判斷相結(jié)合，尤其對(duì)于藥物而言，經(jīng)常需要比較效果和經(jīng)濟(jì)評(píng)估的證據(jù)。越來(lái)越多的國(guó)家在評(píng)估和決策過(guò)程使用由HTA提供與新醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的科學(xué)和技術(shù)證據(jù)。

HTA本身存在成本和收益問(wèn)題，也引發(fā)了一些技術(shù)和倫理問(wèn)題。評(píng)估過(guò)程中相關(guān)證據(jù)和數(shù)據(jù)的缺乏是面臨的挑戰(zhàn)之一。各國(guó)一直不愿意明確和發(fā)布增量成本效益比（ICER）閾值，世界衛(wèi)生組織建議將ICER小于人均GDP的衛(wèi)生干預(yù)措施視為非常具有成本效益，將ICER在人均GDP的1至3倍之間的干預(yù)措施視為具有成本效益。此外，融合醫(yī)學(xué)、醫(yī)療設(shè)備和信息系統(tǒng)多重創(chuàng)新的新技術(shù)出現(xiàn)，給傳統(tǒng)評(píng)估方法帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

在大多數(shù)OECD國(guó)家中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估包括可負(fù)擔(dān)性或預(yù)算影響分析。如果根據(jù)其他標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為某一藥物應(yīng)納入保障，高出預(yù)算影響不太可能成為否決的理由。在某些國(guó)家（如法國(guó)和荷蘭），預(yù)算影響分析決定了是否對(duì)藥品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估來(lái)為決策提供依據(jù)。當(dāng)前藥品支出趨勢(shì)可能會(huì)迫使各國(guó)明確預(yù)算影響分析在其決策過(guò)程中的作用。在一些國(guó)家，“負(fù)擔(dān)得起”的觀點(diǎn)首次被正式用于限制獲得有效和成本效益高的治療。

在支付創(chuàng)新方面，基于藥品價(jià)值框架下的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方案（Risk Sharing Schemes）突破了以往傳統(tǒng)支付方式的固有制約，包括量?jī)r(jià)協(xié)議（Price-volume Agreement）、折扣協(xié)議（Discount）、費(fèi)用上限協(xié)議（Expenditure Cap）、證據(jù)發(fā)展支付協(xié)議（Coverage withEvidence Development）、結(jié)果保證協(xié)議（Outcome Guarantee）、按適應(yīng)癥定價(jià)、增值協(xié)議等在一些國(guó)家開(kāi)展了探索，取得了不同程度的效果。

我國(guó)探索：機(jī)制建設(shè)、價(jià)值導(dǎo)向和支付創(chuàng)新

我國(guó)對(duì)醫(yī)藥技術(shù)的醫(yī)保支付，正處于建立和完善機(jī)制的階段。以醫(yī)保藥品準(zhǔn)入為例，機(jī)制建設(shè)包括更加科學(xué)、透明的評(píng)審制度和程序，以及在此基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步形成相對(duì)成熟的目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。目前藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的路徑有專家評(píng)審制和談判準(zhǔn)入兩種，前者適用于一般藥品，后者適用于價(jià)格明顯高于市場(chǎng)同類藥品或者無(wú)競(jìng)爭(zhēng)者的新藥。動(dòng)態(tài)調(diào)整涉及調(diào)整頻率、周期以及退出機(jī)制等。

價(jià)值導(dǎo)向，即我們對(duì)納入保障范圍藥品的基本價(jià)值判斷，包括臨床必需、救命救急、基金可承受、參保人可負(fù)擔(dān)等。簡(jiǎn)而言之，是否優(yōu)先納入目錄主要體現(xiàn)為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，既不是單純追求藥品臨床療效的最大化，也不是單純追求藥品價(jià)格的最小化，而是藥品的（增量）成本效果。當(dāng)然，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)并不是也不應(yīng)是唯一的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)——安全、有效、可負(fù)擔(dān)是狹義的價(jià)值，更廣義的價(jià)值還包含倫理、社會(huì)公正、選擇權(quán)、創(chuàng)新等。

需要注意的是，醫(yī)保目錄只是反映醫(yī)療保障水平的一個(gè)方面，我們還應(yīng)關(guān)注與其緊密關(guān)聯(lián)的其他方面和改革措施。在籌資水平既定的情況下，如果目錄范圍過(guò)于寬泛，則會(huì)影響保障的高度即報(bào)銷比例——這是保障水平的另一重要維度，也是公平性的重要指標(biāo)。倘若兩者不可兼顧，應(yīng)優(yōu)先確保充分的報(bào)銷水平以確保低收入人群的可及性。基本醫(yī)保的目錄應(yīng)堅(jiān)持保基本，更寬泛的保障可以通過(guò)商業(yè)健康險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)來(lái)解決。從改革的趨勢(shì)來(lái)看，醫(yī)保改革總體上是從被動(dòng)支付者到戰(zhàn)略購(gòu)買者的角色轉(zhuǎn)變，醫(yī)保基金的使用更加關(guān)注人群的健康需要和健康績(jī)效，支付方式更多強(qiáng)調(diào)預(yù)算控制管理。以住院服務(wù)為例，在以DRG為代表的定額付費(fèi)方式下，藥品成為醫(yī)院的成本，激勵(lì)機(jī)制即是鼓勵(lì)醫(yī)院提高技術(shù)效率、使用成本效果好的藥品以縮短住院周期。以一致性評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)機(jī)制，亦是鼓勵(lì)醫(yī)患雙方合理用藥，盡可能優(yōu)先使用成本效果好的藥品。也就是說(shuō)，上述支付機(jī)制一旦成熟，傳統(tǒng)的正向清單式的醫(yī)保目錄作用就淡化了，甚至只需建立高值耗材、特殊藥品的負(fù)向清單即可。在一般情況下，當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生可以自由使用除負(fù)向清單外的已獲準(zhǔn)臨床使用的藥品時(shí)，會(huì)比當(dāng)前追求的目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制更為機(jī)動(dòng)靈活。

我國(guó)在費(fèi)用上限協(xié)議、按療效支付等創(chuàng)新藥的支付創(chuàng)新方面亦有相關(guān)探索。廣州市2010年針對(duì)肺癌患者的高價(jià)靶向治療藥物提出了醫(yī)保支付方案，按照治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的病情發(fā)展核定藥品報(bào)銷水準(zhǔn)。浙江省2017年推出的肝移植手術(shù)醫(yī)保按績(jī)效支付方案，出院支付70%，然后根據(jù)患者術(shù)后一年和三年存活情況追加支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在五年后根據(jù)患者生存情況、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等因素對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，予以相應(yīng)激勵(lì)。成都市《關(guān)于建立重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的工作方案》中規(guī)定，談判藥品實(shí)際使用基金額超出藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應(yīng)商預(yù)計(jì)使用基金一定額度后，由藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應(yīng)商與醫(yī)保基金對(duì)超出額度部分實(shí)行“按級(jí)距、按比例”分擔(dān)，若無(wú)正當(dāng)理由嚴(yán)重超出基金額度的藥品則退出目錄。國(guó)家醫(yī)保局在2019年藥物談判中引入了創(chuàng)新支付概念，允許企業(yè)在遞交談判藥品相關(guān)材料時(shí)提供風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)支付方案，但未實(shí)際實(shí)施。

所有的創(chuàng)新支付協(xié)議都有其弊端和爭(zhēng)議，實(shí)施需要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和其他相關(guān)條件。我們應(yīng)根據(jù)國(guó)情循序漸進(jìn)，在多層次醫(yī)療保障體系下系統(tǒng)考慮相關(guān)問(wèn)題，而不是僅僅依靠基本醫(yī)療保障制度。而當(dāng)前所處的階段，藥品的目錄準(zhǔn)入、集中采購(gòu)（量?jī)r(jià)協(xié)議）、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付機(jī)制創(chuàng)新相關(guān)改革措施的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性和整體性，則決定了我們能否實(shí)現(xiàn)多元價(jià)值導(dǎo)向的改革目標(biāo)。改革過(guò)程的監(jiān)測(cè)和及時(shí)評(píng)估改進(jìn)，顯得尤為重要。

（來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)）